“医保”国家医保局：去年全国智能监控拒付和追回医保资金38.5亿

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《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。

6月9日，国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会，介绍相关情况。

会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，医保基金监管工作量非常巨大，要监管的“两定机构”超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。具体可以概括为“三个结合”“五个常态化”。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面。三者有机结合、相辅相成。去年通过飞行检查总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”。今年，把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来再转入常态化日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，这样成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。

二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，这就要求监管创新理念和方法，运用现代信息技术寻求破解之道，用新技术赋能。医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。国家医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件；全国根据线索核查，共追回资金约17亿元；全国累计兑现举报奖励资金约703万元。同时注重典型案例的曝光，截至今年4月，全国累计曝光典型案例达到25.5万例，传递了以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保等违法行为的强烈信号，取得了很好的警示震慑作用。接下来，将按照《意见》要求，强化社会协同共治，用好举报投诉和宣传曝光这两个机制，筑牢医保基金监管的人民防线。

红星新闻首席记者 吴阳 北京报道

编辑 张寻 责编 官莉

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